Resumen en formato IMRyD

Este resumen presenta una investigación realizada en Hospital Infantil Dr. Robert Reid Cabral. en los meses julio- septiembre 2006. Publicado en Archivos Dominicanos de Pediatría.

Resumen

El Dengue es un problema de salud global, siendo endémico en más de 100 países de África, Suroeste de Asia, Este del Mediterráneo y Las Américas. El Dengue causa más enfermedad y mortalidad que cualquier otro arbovirus.

Durante los meses julio-septiembre del 2006 la República Dominicana sufrió un brote epidémico de dengue y la mayoría de los pacientes fueron manejados en la unidad de Dengue del Hospital Infantil Dr. Robert Reid Cabral. La presente investigación representa la experiencia del Hospital durante ese brote. Se estudiaron todos los casos febriles con manifestaciones clínicas sugestivas de Dengue, en las edades comprendidas desde Recién Nacidos a 18 años. El diagnóstico de Dengue se sustentó en la historia clínica de fiebre, dolor retroocular, mialgia, artralgia y rash, y la presencia en el hemograma de leucopenia y trombocitopenia. Los casos se clasificaron en dengue clásico y dengue hemorrágico.

Se manejaron 234 casos en los que se postuló el diagnóstico de Dengue, de los cuales, 172, correspondieron a dengue hemorrágico y 56 a dengue clásico. De los 234 casos, 224 pacientes, 95%, fueron egresados del hospital en buenas condiciones de salud, y 10 casos fallecieron, 5%. La edad promedio en los 224 pacientes egresados en buenas condiciones de salud fue de 74 ± 52 meses y la edad promedio en los 10 pacientes fallecidos fue de 52 ± 45 meses, con una tendencia al fallecimiento hacia los de menor edad. Los 7 pacientes que hicieron cuadro de shock por dengue fallecieron. 

Introducción

El Dengue es un problema de salud global, siendo endémico en más de 100 países de África, Suroeste de Asia, Este del Mediterráneo y Las Américas.

El Dengue causa más enfermedad y mortalidad que cualquier otro arbovirus. Se estima que aproximadamente 2.5 billones de personas a nivel mundial están a riesgo de infección. La OMS calcula que cerca de 50 a 100 millones de casos ocurren anualmente. El virus responsable del dengue pertenece a la familia Flaviviridae (la misma familia que el virus de la fiebre amarilla).

Existen 4 serotipos: DEN-1, DEN-2, DEN-3 y DEN-4. La infección a uno de los serotipos de dengue provee inmunidad por años, pero no para los otros serotipos. Después de una infección, la persona usualmente permanece asintomática o desarrolla una fiebre autolimitada caracterizada por dolor de cabeza, dolor retroorbital, dolor del cuerpo y las articulaciones, debilidad y rash.

El dengue hemorrágico, que es más común en niños, puede llevar a shock con extravasación de líquidos e incluso la muerte. El virus del Dengue es transmitido a los humanos a través de la picada de un mosquito, el Aedes aegypti, que se considera el principal vector, aunque otras especies de Aedes, como el Aedes Albopictus, han sido implicadas en epidemias rurales y urbanas. En la actualidad no hay una vacuna efectiva para dengue, por lo que el control de vectores sigue siendo el principal método de prevención.

El interés científico por el virus del Dengue se ha incrementado en los últimos años, siendo clasificada la enfermedad por la OMS como una enfermedad emergente e incontrolable, por lo que la investigación debe dirigirse a la búsqueda de conocimientos nuevos y al diseño de nuevas técnicas de control y de reducción de la mortalidad.

El presente estudio intenta contribuir con las estrategias de reducción de la mortalidad mediante la identificación de parámetros que orienten hacia un mejor abordaje del paciente afectado por la enfermedad, aprovechando un brote epidémico ocurrido en la República Dominicana a mediados del año 2006.

Material y Métodos

Estudio observacional, descriptivo, transversal, que incluyó prospectiva mente 234 pacientes sospechosos de dengue que ingresaron a la unidad Mena-Castro E, Peña C y Pérez-Then E9 de Dengue del hospital Infantil Dr. Robert Reid Cabral (HIRRC) durante los meses JulioSeptiembre del año 2006.

Criterios de Inclusión. Todos los casos febriles con manifestaciones clínicas sugestivas de Dengue, en las edades comprendidas desde Recién Nacidos a 18 años. A todos los pacientes incorporados al estudio se le realizó una historia clínica y un examen físico completo y la información se recopiló en un formulario especialmente diseñado para el estudio. A todos los pacientes se les realizó, al momento de llegar al hospital, un hemograma completo y otras pruebas de laboratorio

El diagnóstico de Dengue se sustentó en la historia clínica de fiebre, dolor retroocular, mialgia, artralgia y rash, y la presencia en el hemograma de leucopenia y trombocitopenia. Los casos se clasificaron en dengue clásico y dengue Hemorrágicos. Se estimaron como dengue hemorrágicos los casos en los que se verificó extravasación de líquido (hemoconcentración, efusión pleural, ascitis, o presencia de líquido cavidad peritoneal mediante sonografía, etc).

La información general de los pacientes incorporados al estudio fué remitida a la Unidad de análisis del Centro Nacional de Investigación en Salud Materno-Infantil (CENISMI) y procesada en Epi-Info 2002. A todos los familiares de los pacientes, madre, padre o tutor, se les solicitó consentimiento oral para participar en el estudio.

Resultados

Durante el brote epidémico acaecido en el periodo julio-septiembre del 2006 se manejaron 234 casos en los que se postuló el diagnóstico de Dengue, de los cuales, 172, correspondieron a dengue hemorrágico y 56 a dengue clásico. El sexo se distribuyó de la siguiente manera 117 masculino, 50%, y 113 femenino, 48.2%. Siete pacientes de los que desarrollaron dengue hemorrágico, hicieron shock por dengue. En seis casos no pudo establecerse si se trataba de dengue hemorrágico o dengue clásico. Tabla 1.

De los 234 casos, 224 pacientes, 95%, fueron egresados del hospital en buenas condiciones de salud, y 10 casos fallecieron, 5%. La edad promedio en los 224 pacientes egresados en buenas condiciones de salud fue de 74 ± 52 meses y la edad promedio en los 10 pacientes fallecidos fue de 52 ± 45 meses, con una tendencia al fallecimiento hacia los de menor edad. Los 7 pacientes que hicieron cuadro de shock por dengue fallecieron. En tres de ellos se cultivó una bacteria en el hemocultivo, lo que supone que en estos casos se agregó un agente nosocomial. En dos de los pacientes se aisló una klebsiella pneumoniae y en el otro una Pseudomona aeruginosa. La estadía hospitalaria de estos tres pacientes fue de 10 días, 2 y 15 días respectivamente, y la causa de la muerte se atribuyó a un shock endotóxico y no al Dengue como enfermedad.

De los 10 pacientes fallecidos, en 5, es decir 50%, se documentó leucocitosis 48 horas después de su ingreso. La leucocitosis se estimó como un signo ominoso, cuando se desarrolla en los pacientes con cuadro de dengue, OR: 22; IC-95: 2.7, 179; p<0.0008.

Cuadro 1

TIPOS DE DENGUE EN 234 CASOS ESTUDIADOS EN EL HOSPITAL INFANTIL DR. ROBERT REID CABRAL.

Tipo de Dengue	n = 234	%
Dengue hemorrágico	165	71
Dengue clásico	56	24
Shock dengue	7	4
No reportado	6	2

Discusión

A pesar de que esta enfermedad se conoce como entidad clínica desde hace más de dos siglos, continúa siendo hoy uno de los principales problemas de salud mundial y constituye uno de los mayores retos de salud pública en el milenio actual.

La infección, causada por cualquiera de los cuatro serotipos del virus dengue puede cursar de forma asintomática, producir el cuadro clásico de la enfermedad (dengue clásico), habitualmente de evolución benigna, o el cuadro grave y a menudo fatal, dengue hemorrágico/síndrome de choque del dengue, (DH/SCD), caracterizado por el incremento en la permeabilidad vascular, hemorragias, hemoconcentración, hipotensión, shock y muerte, si no se produce una intervención temprana y oportuna.

En el presente estudio analizamos 234 casos, en un periodo de brote epidémico ocurrido en la República Dominicana durante el periodo Julio Septiembre del 2006. Los casos atendidos en el Hospital Infantil Dr. Robert Reid Cabral, principal centro de atención pediátrica del país, fueron mayoritariamente dengue hemorrágico, 74%, lo que se explica debido a que justamente son los casos de dengue hemorrágicos los que habitualmente demandan ingresos y que es a nuestro establecimiento de salud al que refieren tanto los centros periféricos de la ciudad de Santo Domingo, como los establecimientos de las regiones sur y este del país. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), más de 100 países, en los que viven 2 500 millones de personas, informan de casos de dengue, de ellos más de 500 000 son de DH/SCD y alrededor de 25 000 personas fallecen por esa enfermedad anualmente.

Aunque el 95% de los casos atendidos en el Hospital fueron egresados en buenas condiciones de salud, se registraron 10 muertes, 5%. Un análisis posterior de los caos fallecidos evidenció que en por lo menos 5 de estos pacientes las muertes no estuvieron directamente relacionadas con DH/SCD, sino con procesos infecciosos sobreañadidos, sepsis y shock endotóxico. La reducción de la mortalidad por dengue, es una de las prioridades de los sistemas de salud de cada país. Algunos investigadores5  han analizado las causas y circunstancias por las que fallecen muchos enfermos con dengue. El problema está centrado principalmente en la necesidad de identificar tempranamente los signos clínicos de alarma lo que permitiría aplicar más oportunamente el tratamiento establecido y evitar el desarrollo de las formas más graves, como el DH/SCD. Basado en la experiencia de cuatro países (Brasil, Cuba, El Salvador y Tailandia) se concluye que la calidad de la atención médica, el acceso oportuno de la población a los servicios de salud, la prevención, y la promoción y educación sanitaria de la comunidad son los aspectos fundamentales para reducir la mortalidad por dengue1,5.

En lo que respecta al personal de salud, el adiestramiento médico y paramédico en la aplicación de una clasificación clínica sencilla y dinámica y el establecimiento de normas terapéuticas adecuadas y acordes a cada etapa de la enfermedad constituyen pilares fundamentales para la reducción de la mortalidad por dengue.

Un tema de interés es el relacionado con el estudio de los mecanismos patogénicos del virus del dengue y el desarrollo de vacunas y medicamentos para su prevención y tratamiento. En la actualidad se conoce que la infección secundaria por un serotipo diferente al que produce la infección primaria es uno de los principales factores de riesgo para el desarrollo de las formas clínicas graves de la enfermedad, por lo que el desarrollo de una vacuna contra el dengue constituye uno de los retos más importante para la comunidad científica.

Una vacuna eficaz debe brindar inmunidad contra los cuatro serotipos virales y evitar el fenómeno de inmunoamplificación dependiente de anticuerpos. En la actualidad se cuenta con varias vacunas candidatas (recombinantes, vivas atenuadas y quiméricas de clones infecciosos) en diferentes fases de ensayos clínicos y preclínicos. Las expectativas son que en los próximos cinco años se pueda contar con una vacuna aprobada contra el dengue que haya demostrado su eficacia en estudios multicéntricos realizados en diferentes regiones geográficas, especialmente en Asia y las Américas.

Referencia

Castro, C.  y  Pérez-Then E.  (2008). Dengue en la Clínica Infantil Dr. Robert Reid Cabral. Brote epidémico del año 2006, una oportunidad para identificar parámetros pronósticos. Archivos Dominicanos de PEDIATRÍA, 41, 7-12.